Tema del bloque técnico del Marco común de TCAE dedicado a las úlceras por presión (UPP), uno de los grandes indicadores de la calidad de los cuidados. La mayoría de las UPP se pueden prevenir, y en esa prevención el auxiliar de enfermería tiene un papel de primera línea: observa, moviliza, cuida la piel y avisa. Es un tema muy preguntado, sobre todo las localizaciones, las escalas (Norton) y la clasificación por categorías. El contenido descansa en los manuales de enfermería y en las guías del GNEAUPP, comunes a toda España; los protocolos concretos los fija cada centro.

Índice

• 0. Una lesión que casi siempre se puede evitar
• 1. Concepto y etiología
  • 1.1. Qué es una úlcera por presión
  • 1.2. Presión, fricción, cizalla y humedad
• 2. Factores de riesgo
• 3. Localizaciones más frecuentes
• 4. Escalas de valoración del riesgo
• 5. Clasificación por categorías o estadios
• 6. La prevención: el núcleo del tema
  • 6.1. Cuidado de la piel
  • 6.2. Manejo de la presión
  • 6.3. Control de la humedad y nutrición
• 7. La úlcera establecida y el papel del TCAE
• 8. Esquema de repaso
• 9. Ideas fuerza para el test

0. Una lesión que casi siempre se puede evitar

Las úlceras por presión (UPP) —antes llamadas «escaras» o «úlceras por decúbito»— son lesiones de la piel y los tejidos que aparecen en las personas encamadas o inmóviles. Son frecuentes, dolorosas, costosas y peligrosas (pueden infectarse y complicar gravemente el estado del paciente), pero tienen una característica que las hace especiales: en su inmensa mayoría son evitables. Por eso se consideran un indicador de la calidad del cuidado: un servicio que previene bien las úlceras es un servicio que cuida bien.

Y prevenirlas depende, en muy buena medida, del trabajo del TCAE: es quien más veces al día ve y toca la piel del paciente, quien realiza los cambios posturales, quien lo asea e hidrata y quien puede detectar el primer enrojecimiento antes de que se convierta en una herida. Dominar este tema no es solo aprobar una pregunta: es adquirir una de las competencias que más sufrimiento evitan en la práctica real.

La dimensión del problema no es pequeña. Las UPP afectan sobre todo a los pacientes ancianos, inmovilizados y con enfermedades graves, tanto en el hospital como en las residencias y en el domicilio; suponen dolor y pérdida de calidad de vida para quien las sufre, alargan los ingresos y generan un coste elevado para el sistema sanitario. En España, el grupo de referencia en esta materia es el GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas), cuyas guías orientan la práctica. La buena noticia, insistimos, es que la mayor parte de estas lesiones se pueden evitar con cuidados sencillos y constantes: mover, mirar, cuidar la piel y alimentar bien. Ninguno de esos cuidados requiere alta tecnología; requieren atención y método, que es justamente lo que aporta un buen auxiliar.

1. Concepto y etiología

1.1. Qué es una úlcera por presión

Una úlcera por presión es una lesión localizada en la piel y/o en el tejido subyacente, generalmente sobre una prominencia ósea, como consecuencia de la presión (o de la presión combinada con la cizalla) mantenida en el tiempo. El mecanismo básico es sencillo: cuando una zona del cuerpo soporta una presión superior a la de los capilares durante el tiempo suficiente, la sangre deja de llegar (isquemia), los tejidos se quedan sin oxígeno y nutrientes y acaban muriendo (necrosis). La clave es la combinación presión × tiempo: una presión moderada mantenida muchas horas hace tanto daño como una presión intensa breve.

Para entenderlo conviene recordar un dato de fisiología: la presión con la que la sangre circula por los capilares es baja (del orden de unos 32 mmHg). Cuando el peso del cuerpo sobre una prominencia ósea supera esa presión, los capilares se colapsan y la zona deja de recibir riego. Si la situación se prolonga, la piel primero se enrojece (el organismo intenta compensar enviando más sangre, lo que se llama hiperemia reactiva) y, si no se alivia la presión, ese enrojecimiento evoluciona a lesión. Por eso el gesto de aliviar la presión —cambiar de postura— permite que la sangre vuelva a circular y detiene el proceso en sus fases iniciales. Un detalle práctico y muy preguntado: para saber si un enrojecimiento es todavía reversible se hace la prueba de la presión digital (o del blanqueo): se presiona con el dedo sobre la zona roja; si al retirar el dedo la piel palidece (blanquea) y luego recupera el color, aún hay circulación; si no blanquea, el daño ya está instaurado y estamos ante una úlcera de categoría I.

1.2. Presión, fricción, cizalla y humedad

Aunque la presión es el factor principal, en la aparición de las UPP intervienen varias fuerzas mecánicas y la humedad:

• Presión. Fuerza perpendicular sobre la piel que comprime los tejidos contra el plano óseo. Es el factor determinante.
• Fricción. Roce de la piel contra una superficie (la sábana) cuando se arrastra al paciente; lesiona la capa superficial de la piel.
• Cizallamiento. Fuerza tangencial que se produce cuando el paciente resbala (por ejemplo, con el cabecero muy elevado): la piel queda fija y los tejidos profundos se desplazan, «pinzando» y estirando los vasos; es especialmente lesivo en el sacro.
• Humedad. La maceración por sudor, orina, heces o exudados debilita la piel y la hace más vulnerable; da lugar a las lesiones cutáneas asociadas a la humedad, que se distinguen de las UPP pero a menudo coinciden.

De ahí las tres grandes ideas de la prevención: aliviar la presión (cambios posturales y superficies especiales), evitar la fricción y la cizalla (no arrastrar, no dejar resbalar) y controlar la humedad (piel limpia y seca).

2. Factores de riesgo

No todos los pacientes tienen el mismo riesgo. Los factores de riesgo se dividen en dos grupos:

• Factores intrínsecos (propios del paciente): la inmovilidad (el más importante), la edad avanzada (piel frágil), la malnutrición y la deshidratación, la incontinencia (humedad), las alteraciones de la sensibilidad y de la conciencia (el paciente no nota la molestia ni se recoloca), los problemas circulatorios, la diabetes, la fiebre, la obesidad o la delgadez extrema y, en general, cualquier enfermedad grave.
• Factores extrínsecos (del entorno y los cuidados): la presión, la fricción y la cizalla, la humedad, las arrugas de la ropa de cama y los objetos bajo el paciente, los dispositivos (sondas, mascarillas, escayolas, drenajes) que presionan una zona, y una higiene o una técnica de movilización deficientes.

Reconocer al paciente de riesgo es el primer paso de la prevención: cuanto más frágil e inmóvil, más intensa debe ser la vigilancia y más frecuentes los cambios posturales. La mayoría de estos factores se combinan en el mismo paciente: el anciano encamado, desnutrido, incontinente y con la sensibilidad disminuida reúne casi todos, y por eso es el perfil clásico de riesgo. El TCAE, que lo atiende cada día, es quien mejor puede detectar cuándo un paciente entra en esa situación de vulnerabilidad —por ejemplo, cuando deja de moverse por sí mismo o empieza a tener episodios de incontinencia— y comunicarlo para que se refuercen las medidas.

3. Localizaciones más frecuentes

Las UPP aparecen donde el hueso está más cerca de la piel, y por eso dependen de la posición del paciente. Conviene memorizarlas, porque son una pregunta segura:

• Decúbito supino (boca arriba): sacro y talones (las más frecuentes), occipucio (nuca), omóplatos y codos.
• Decúbito lateral (de lado): trocánter (cadera), maléolos (tobillos), cara interna de las rodillas, hombro, oreja y cresta ilíaca.
• Decúbito prono (boca abajo): mejillas y orejas, mamas, genitales masculinos, rodillas y dedos de los pies.
• Sedestación (sentado): isquion (los «huesos» del glúteo sobre los que nos sentamos), sacro, talones y omóplatos.

Las localizaciones «estrella» del examen son el sacro y los talones (en supino), el trocánter (en lateral) y el isquion (sentado). No es casual que sean, además, las zonas que más se vigilan y protegen en la práctica.

Hay que prestar atención, además, a las úlceras relacionadas con dispositivos: sondas, mascarillas de oxígeno, gafas nasales, tubos, escayolas, drenajes o férulas que presionan de forma continua una zona de la piel (por ejemplo, el ala de la nariz por una sonda nasogástrica, o el pabellón de la oreja por las gomas de una mascarilla) pueden producir una úlcera en un punto que no es una prominencia ósea clásica. Por eso, cuando el paciente lleva algún dispositivo, el TCAE revisa con especial cuidado la zona de apoyo y comunica cualquier enrojecimiento. Estas lesiones son especialmente traicioneras porque el dispositivo tapa la zona y el daño puede pasar desapercibido si no se inspecciona a propósito.

4. Escalas de valoración del riesgo

Para valorar de forma objetiva el riesgo de cada paciente se utilizan escalas de valoración, que puntúan una serie de factores. Las dos más conocidas son:

• Escala de Norton. Es la escala clásica y la más usada en España. Valora cinco parámetros: estado físico general, estado mental, actividad, movilidad e incontinencia. Cada uno se puntúa de 1 a 4, de modo que la puntuación total va de 5 a 20. Lo importante para el examen es la dirección: a menor puntuación, mayor riesgo (una puntuación baja, en torno a 14 o menos, indica riesgo).
• Escala de Braden. Muy utilizada internacionalmente. Valora seis parámetros: percepción sensorial, humedad, actividad, movilidad, nutrición y fricción/cizalla. También funciona con la lógica de que a menor puntuación, mayor riesgo.

La valoración del riesgo se hace al ingreso y se repite periódicamente o cuando cambia el estado del paciente. Aunque la cumplimentación de la escala suele corresponder a enfermería, el TCAE aporta datos esenciales para ella con su observación diaria (movilidad, incontinencia, estado de la piel).

Merece la pena detenerse en la escala de Norton, por ser la de referencia en España. Sus cinco apartados —estado físico general, estado mental, actividad (si camina, si necesita ayuda, si está sentado o encamado), movilidad (total, disminuida, muy limitada o inmóvil) e incontinencia— se puntúan de 4 (lo mejor) a 1 (lo peor). La suma máxima es 20 (paciente sin riesgo) y la mínima 5 (riesgo máximo). Es un error frecuente pensar que «más puntos = más riesgo»: es justo al revés, y por eso conviene fijarlo bien. Muchos protocolos consideran que existe riesgo con puntuaciones iguales o inferiores a 14, y riesgo alto por debajo de 12, aunque los umbrales exactos varían. La Braden, por su parte, añade la valoración específica de la humedad y de la fricción y la cizalla, factores que la Norton no recoge de forma separada, lo que la hace especialmente completa. Lo esencial de cara al examen es doble: saber qué escala es cuál (Norton, 5 parámetros, clásica española; Braden, 6 parámetros) y recordar que en ambas la puntuación baja indica riesgo alto.

5. Clasificación por categorías o estadios

Cuando la úlcera ya ha aparecido, se clasifica por su profundidad en categorías o estadios. Esta clasificación es importante porque orienta el tratamiento y permite hacer un seguimiento de la evolución, y porque es una de las preguntas más repetidas del tema. La versión más usada es la de cuatro categorías (I a IV), propuesta por el GNEAUPP y por los grupos internacionales NPUAP-EPUAP. Conviene fijarse en la idea que ordena toda la escala: se avanza de lo superficial a lo profundo, de modo que la categoría I no tiene herida (solo enrojecimiento) y la categoría IV llega hasta el hueso. Veámoslas:

• Categoría/estadio I. Eritema no blanqueante: la piel está íntegra (no hay herida) pero enrojecida, y ese enrojecimiento no desaparece al presionar con el dedo. Es la señal de alarma más importante: en este punto la úlcera aún es reversible.
• Categoría/estadio II. Pérdida parcial del espesor de la piel: afecta a la epidermis y/o la dermis. Se ve como una erosión, una ampolla (flictena) o una úlcera superficial poco profunda.
• Categoría/estadio III. Pérdida total del espesor de la piel: la lesión llega al tejido subcutáneo (grasa), pero no expone el músculo, el hueso ni el tendón. Puede haber esfacelos (tejido desvitalizado).
• Categoría/estadio IV. Pérdida total del espesor de los tejidos: la lesión es profunda y expone músculo, hueso o tendón. Es la más grave y con más riesgo de infección.

Existen además dos situaciones que no se «numeran»: la úlcera no clasificable (cubierta de esfacelos o escara que impiden ver el fondo) y la lesión de tejidos profundos (una zona morada o marrón que anuncia daño profundo). Para el TCAE, lo esencial es reconocer la categoría I —el enrojecimiento que no blanquea— porque es el momento en que actuar previene la herida.

6. La prevención: el núcleo del tema

La prevención de las UPP se apoya en varios pilares que actúan a la vez; ninguno sustituye a los demás. Se resumen en el cuidado de la piel, el manejo de la presión, el control de la humedad y una buena nutrición.

6.1. Cuidado de la piel

El cuidado de la piel busca mantenerla limpia, seca, hidratada e íntegra: higiene diaria con jabón suave, secado cuidadoso (sobre todo en los pliegues), hidratación con crema, e inspección diaria de las zonas de riesgo. En las zonas de riesgo pueden aplicarse ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO), que mejoran la microcirculación y la resistencia de la piel; se aplican con un suave toque, sin masajear, extendiéndolos hasta que se absorben. La inspección diaria de la piel —muy especialmente de las prominencias óseas y de las zonas bajo los dispositivos— es la mejor herramienta de detección precoz: se aprovechan el aseo y los cambios posturales para mirar con atención, y cualquier enrojecimiento que no blanquee se comunica de inmediato. Una regla capital: no se masajean las prominencias óseas enrojecidas, porque la fricción sobre una piel ya dañada agrava la lesión. Tampoco se usan flotadores tipo «rosco» o «donut», que desplazan la presión a un anillo alrededor y empeoran las cosas al comprometer la circulación de la zona central. En pacientes de riesgo pueden colocarse, además, apósitos preventivos (por ejemplo, de espuma de poliuretano) sobre el sacro o los talones para amortiguar la presión y reducir la fricción.

6.2. Manejo de la presión

Aliviar la presión es la medida más importante. Comprende:

• Cambios posturales cada 2-3 horas en el paciente de riesgo, alternando las posiciones (supino → lateral derecho → supino → lateral izquierdo) y usando la lateral a 30º para no cargar sobre el trocánter. Para no olvidar ninguno, muchas unidades usan un «reloj» o planilla de cambios posturales donde se anota la hora y la posición de cada cambio, lo que además deja constancia de que se ha realizado.
• Superficies especiales de manejo de la presión (SEMP): colchones y cojines de aire alternante, viscoelástica, etc., que redistribuyen la presión (recordar: complementan, no sustituyen, los cambios posturales). También el paciente sentado en el sillón necesita alivio de la presión (cojín adecuado) y recolocación frecuente, porque estar sentado concentra mucho peso sobre el isquion.
• Protección local de las prominencias con apósitos (por ejemplo, de espuma o hidrocelulares) y protectores, y el alivio total de los talones «flotándolos» con un cojín bajo las pantorrillas.
• Evitar la fricción y la cizalla: no arrastrar (usar la sábana entremetida), no mantener el cabecero muy elevado y evitar las arrugas y los objetos bajo el paciente.

Entre las superficies especiales de manejo de la presión conviene distinguir dos grandes tipos. Las estáticas (colchones o cojines de espuma viscoelástica, de fibra o de gel) reparten el peso sobre una superficie mayor y son adecuadas para pacientes con riesgo bajo o moderado que pueden colaborar en su recolocación. Las dinámicas (colchones de aire alternante, con celdas que se inflan y desinflan por turnos mediante un motor) cambian de forma continua los puntos de apoyo y se indican en pacientes con riesgo alto o con úlceras ya establecidas. La elección de la superficie la decide el equipo según el riesgo, pero el TCAE colabora en su colocación, comprueba que el motor funciona y que el colchón está bien inflado, y avisa si detecta un fallo. Es importante recordar una vez más que, por buena que sea la superficie, no exime de realizar los cambios posturales: la tecnología ayuda, pero no sustituye al cuidado.

6.3. Control de la humedad y nutrición

El control de la humedad es fundamental: cambiar al paciente incontinente tras cada micción o deposición, mantener la piel seca y aplicar cremas barrera que la aíslen de la orina y las heces. La humedad no solo procede de la incontinencia: también del sudor (fiebre, exceso de abrigo), de los exudados de las heridas y de un secado insuficiente tras el aseo; en todos los casos, la piel húmeda es piel vulnerable. La nutrición e hidratación adecuadas son el cuarto pilar: una piel bien nutrida e hidratada resiste mejor y cicatriza antes. Las proteínas son especialmente importantes para mantener y reparar los tejidos, y un aporte suficiente de líquidos mantiene la piel turgente. El TCAE vigila que el paciente coma y beba lo suficiente, ayuda a la ingesta cuando lo necesita, controla lo que realmente toma y comunica al equipo si el paciente apenas se alimenta, porque una desnutrición silenciosa es un potente factor de riesgo de úlceras. Así, la prevención completa se resume en cuatro palabras: piel, presión, humedad y nutrición.

7. La úlcera establecida y el papel del TCAE

Cuando la úlcera ya existe, el tratamiento (la cura) es competencia de enfermería; el TCAE colabora preparando el material y al paciente y siguiendo con más razón todas las medidas de prevención (porque un paciente con una úlcera tiene alto riesgo de tener más). Las curas actuales se basan en la cura en ambiente húmedo (con apósitos que mantienen la humedad idónea y favorecen la cicatrización), la limpieza de la lesión —habitualmente con suero fisiológico, sin frotar ni usar antisépticos agresivos de rutina— y el desbridamiento del tejido muerto cuando procede. Frente a la cura tradicional «en seco» (dejar la herida al aire o con gasas secas), la cura húmeda ha demostrado que acelera la cicatrización, reduce el dolor y protege la lesión; para ello existe una amplia gama de apósitos (hidrocoloides, hidrogeles, espumas, alginatos, apósitos con plata para la infección, etc.), que enfermería elige según las características de cada úlcera. El TCAE no decide el apósito, pero conoce el material, lo prepara, ayuda a colocar al paciente en una posición cómoda que exponga la lesión y observa el aspecto de la herida y de su entorno para informar de cualquier cambio.

Las UPP no tratadas o mal cuidadas pueden dar lugar a complicaciones serias, lo que subraya la importancia de prevenirlas: dolor, infección local de la herida, extensión de la infección al hueso subyacente (osteomielitis), sepsis (infección generalizada, potencialmente mortal), retraso en la recuperación, aumento de la estancia hospitalaria y del sufrimiento del paciente. Una úlcera de categoría IV, con exposición de hueso, es una puerta de entrada muy peligrosa para las infecciones. Este es el motivo por el que la prevención no es una cuestión menor de confort, sino de seguridad del paciente.

El papel del TCAE en todo el proceso es decisivo y se resume en verbos muy concretos: observar la piel en cada aseo y cada cambio postural (buscando el eritema que no blanquea), movilizar con la frecuencia pautada, cuidar la piel (higiene, secado, hidratación, control de la humedad), proteger las prominencias, colaborar en las curas, vigilar la nutrición y la ingesta y, sobre todo, comunicar y registrar cualquier hallazgo. El registro es importante: anotar la aparición de un enrojecimiento, la realización de los cambios posturales o el estado de una lesión permite el seguimiento y la continuidad de los cuidados entre turnos. Un enrojecimiento comunicado a tiempo puede evitar una úlcera; una úlcera detectada en su categoría I puede curarse sin llegar a herida. En la prevención de las UPP, la observación atenta del auxiliar vale tanto como cualquier colchón.

8. Esquema de repaso

UPP = lesión de piel/tejidos sobre PROMINENCIA ÓSEA por PRESIÓN (± cizalla) mantenida → isquemia → necrosis
 = Clave: PRESIÓN × TIEMPO · antes «escara» / «úlcera por decúbito» · en su mayoría EVITABLES (indicador de calidad)

MECANISMOS: presión (principal) · fricción (arrastrar) · cizallamiento (resbalar, sacro) · humedad (maceración)

FACTORES DE RIESGO
 = INTRÍNSECOS: INMOVILIDAD (el 1.º) · edad · malnutrición/deshidratación · incontinencia · alt. sensibilidad/conciencia · diabetes · circulación
 = EXTRÍNSECOS: presión · fricción · cizalla · humedad · arrugas · dispositivos (sondas) · mala técnica

LOCALIZACIONES (por posición)
 = SUPINO: SACRO + TALONES (las más frecuentes), occipucio, omóplatos, codos
 = LATERAL: TROCÁNTER, maléolos, rodillas (cara interna), hombro, oreja
 = PRONO: mejillas/orejas, mamas, genitales, rodillas, dedos del pie
 = SENTADO: ISQUION, sacro, talones

ESCALAS (a MENOR puntuación, MAYOR riesgo)
 = NORTON (clásica en España, 5 parámetros: físico, mental, actividad, movilidad, incontinencia; 5-20; ≤14 riesgo)
 = BRADEN (6 parámetros: sensorial, humedad, actividad, movilidad, nutrición, fricción/cizalla)

CATEGORÍAS/ESTADIOS
 = I: ERITEMA que NO blanquea, piel ÍNTEGRA (reversible → ¡alarma!)
 = II: pérdida PARCIAL (epidermis/dermis) → erosión, flictena/ampolla
 = III: pérdida TOTAL piel → grasa (subcutáneo), sin músculo/hueso
 = IV: pérdida TOTAL → expone MÚSCULO, HUESO o TENDÓN (la más grave)
 = No clasificable (cubierta) · lesión de tejidos profundos (morada)

PREVENCIÓN (4 pilares): PIEL + PRESIÓN + HUMEDAD + NUTRICIÓN
 = Piel: limpia/seca/hidratada, AGHO, NO masajear enrojecidas, NO flotadores «rosco»
 = Presión: cambios cada 2-3 h (lateral 30º), SEMP (no sustituyen cambios), apósitos, talones flotados
 = Humedad: cambiar al incontinente, crema barrera; Nutrición: proteínas, hidratación

UPP ESTABLECIDA: cura = ENFERMERÍA (TCAE colabora) · cura en AMBIENTE HÚMEDO · limpieza con SUERO FISIOLÓGICO
TCAE: observar · movilizar · cuidar piel · proteger · colaborar · comunicar y registrar

9. Ideas fuerza para el test

• Una UPP es una lesión de la piel y los tejidos sobre una prominencia ósea por presión (± cizalla) mantenida; la clave es presión × tiempo.
• La mayoría de las UPP son evitables: son un indicador de la calidad de los cuidados.
• Mecanismos: presión (principal), fricción (arrastrar), cizallamiento (resbalar) y humedad.
• El principal factor de riesgo intrínseco es la inmovilidad.
• Localizaciones: en supino, sacro y talones; en lateral, el trocánter; sentado, el isquion.
• La escala Norton (clásica en España) valora 5 parámetros; la Braden, 6. En ambas, a menor puntuación, mayor riesgo.
• La categoría I es un eritema que no blanquea con la piel íntegra: es la señal de alarma y aún es reversible.
• La categoría IV es la más grave: expone músculo, hueso o tendón.
• Los cambios posturales se hacen cada 2-3 horas y son el pilar del manejo de la presión; en lateral, a 30º.
• Las superficies especiales (colchones antiescaras) complementan pero no sustituyen los cambios posturales.
• Nunca se masajean las prominencias enrojecidas ni se usan flotadores tipo «rosco».
• La prevención se resume en cuatro pilares: piel, presión, humedad y nutrición.
• La cura de la úlcera establecida es competencia de enfermería (el TCAE colabora); se limpia con suero fisiológico y se trata con cura en ambiente húmedo.
• El papel del TCAE es observar, movilizar, cuidar la piel, proteger, colaborar y comunicar/registrar.
• La prueba de la presión digital distingue el eritema reversible (blanquea al presionar) de la categoría I (no blanquea); ojo también a las úlceras por dispositivos (sondas, mascarillas), que no asientan sobre prominencias óseas clásicas.

En definitiva, la prevención de las úlceras por presión condensa gran parte de lo que hace bueno a un auxiliar de enfermería: la observación minuciosa de la piel, la constancia en los cambios posturales y el cuidado, y la comunicación a tiempo con el equipo. Detrás de cada úlcera evitada hay, casi siempre, un TCAE que hizo bien su trabajo.