Tema desarrollado para el bloque legislativo de la oposición de Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE). Esta es la ley que convierte al paciente en el protagonista de las decisiones sobre su salud y la que fija deberes que tocan directamente al TCAE: el consentimiento, la intimidad, la confidencialidad y el secreto. Contenido común a todas las convocatorias; datos verificados contra el texto consolidado del BOE. El temario evaluable exacto lo fija tu convocatoria.

Índice

• 0. La ley del paciente que decide
• 1. Objeto, ámbito y principios básicos
• 2. El derecho a la información asistencial
  • 2.1. Qué información y cómo
  • 2.2. Titular del derecho y necesidad terapéutica
• 3. Intimidad y confidencialidad
• 4. El consentimiento informado
  • 4.1. Regla general: verbal o por escrito
  • 4.2. Límites y consentimiento por representación
• 5. Las instrucciones previas
• 6. La historia clínica
  • 6.1. Qué es y qué contiene
  • 6.2. Usos, conservación y acceso
• 7. El deber de secreto y el TCAE
• 8. Esquema de repaso (llaves)
• 9. Ideas fuerza para el test

0. La ley del paciente que decide

Durante mucho tiempo, la relación sanitaria fue paternalista: el profesional decidía lo mejor para el enfermo, que se limitaba a obedecer. La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, dio la vuelta a ese esquema y colocó al paciente en el centro de las decisiones. Su idea rectora es la autonomía de la voluntad: nadie puede ser tratado sin su consentimiento, y para consentir hace falta estar bien informado. De ahí que la ley regule, en un mismo texto, la información, el consentimiento informado, la intimidad, las instrucciones previas y la historia clínica.

Recordemos, del tema de la Ley General de Sanidad, que esta ley de 2002 derogó buena parte del artículo 10 de la LGS y lo desarrolló con detalle. Para el TCAE es un tema capital y muy preguntado, porque de él nacen deberes que cumples cada día: pedir el consentimiento antes de una actuación, respetar la intimidad del paciente durante el aseo o la movilización, guardar el secreto sobre cuanto conoces y manejar con cuidado la documentación clínica. Muchas preguntas del examen se responden con datos precisos: cuándo el consentimiento debe ser por escrito, quién decide por un menor o cuánto tiempo se conserva la historia clínica.

1. Objeto, ámbito y principios básicos

El objeto de la ley es la regulación de los derechos y obligaciones de los pacientes, usuarios y profesionales, así como de los centros y servicios sanitarios, en materia de autonomía del paciente y de información y documentación clínica. Es una ley básica, aplicable en todo el territorio, que las comunidades pueden desarrollar. La ley tiene un antecedente internacional muy citado: el Convenio de Oviedo (Convenio del Consejo de Europa para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano respecto de las aplicaciones de la biología y la medicina), suscrito en 1997 y en vigor en España desde 2000, que consagró a escala europea el principio del consentimiento y el respeto a la autonomía; la Ley 41/2002 vino, en buena medida, a incorporar y desarrollar sus principios en el Derecho español. Sus principios básicos (art. 2) son el cimiento de todo lo demás y conviene conocerlos:

• La dignidad de la persona, el respeto a la autonomía de su voluntad y a su intimidad orientan toda la actividad de obtención, uso, archivo y transmisión de la información y la documentación clínica.
• Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere el previo consentimiento de los pacientes o usuarios, obtenido después de que reciban una información adecuada.
• El paciente tiene derecho a decidir libremente entre las opciones clínicas disponibles, tras recibir la información.
• Todo paciente tiene derecho a negarse al tratamiento, salvo en los casos determinados por la ley; la negativa constará por escrito.
• Los pacientes tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado de forma veraz y de colaborar en su obtención.
• Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado a la correcta prestación de sus técnicas y al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica y al respeto de las decisiones adoptadas libremente por el paciente.

La ley incluye, además, un artículo de definiciones legales (art. 3) que conviene manejar porque el examen pregunta a menudo por ellas. Paciente es la persona que requiere asistencia sanitaria y está sometida a cuidados profesionales para el mantenimiento o la recuperación de su salud; usuario, quien utiliza los servicios sanitarios de educación y promoción de la salud, de prevención o de asistencia. El médico responsable es el profesional que tiene a su cargo coordinar la información y la asistencia del paciente, con el carácter de interlocutor principal en todo lo referente a su atención. La información clínica es todo dato que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico o la salud de una persona. Y el consentimiento informado, el informe de alta, la historia clínica, la documentación clínica o el certificado médico tienen igualmente su definición legal en este artículo, lo que da idea de la vocación de la ley de fijar con precisión el vocabulario de los derechos del paciente.

2. El derecho a la información asistencial

2.1. Qué información y cómo

Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma (art. 4). Como regla, la información se proporciona verbalmente, dejando constancia en la historia clínica, y comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias. La información clínica debe ser verdadera, comunicarse de forma comprensible y adecuada a las necesidades del paciente, para ayudarle a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad. El médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información, aunque también los profesionales que le atienden durante el proceso asistencial o le aplican una técnica o procedimiento concreto son responsables de informarle.

2.2. Titular del derecho y necesidad terapéutica

El titular del derecho a la información es el propio paciente (art. 5). También serán informadas las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho, en la medida en que el paciente lo permita de manera expresa o tácita. Cuando el paciente, según el criterio del médico, carezca de capacidad para entender la información a causa de su estado físico o psíquico, esta se pondrá en conocimiento de las personas vinculadas a él. Existe, además, un supuesto llamado estado de necesidad terapéutica: el médico puede, de forma excepcional, actuar profesionalmente sin informar antes al paciente cuando, por razones objetivas, el conocimiento de su propia situación pueda perjudicar su salud de manera grave; en tal caso, el médico dejará constancia razonada en la historia clínica e informará a las personas vinculadas al paciente. La ley reconoce también el derecho a no ser informado, si el paciente así lo manifiesta.

3. Intimidad y confidencialidad

Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la ley (art. 7). Los centros sanitarios adoptarán las medidas oportunas para garantizar ese derecho y elaborarán normas y procedimientos protocolizados para el acceso legal a los datos de los pacientes. Este derecho conecta directamente con el trabajo del TCAE: el respeto a la intimidad no es solo no divulgar datos, sino también preservar el pudor del paciente durante el aseo, la movilización o cualquier cuidado (usar biombos, cubrir el cuerpo, no exponerlo innecesariamente), y no comentar su situación fuera del ámbito estrictamente asistencial. La intimidad y la confidencialidad son, junto con la dignidad, los derechos que el auxiliar respeta de forma más constante y concreta.

Conviene distinguir dos planos de la intimidad que la ley protege. Hay una intimidad informativa —los datos de salud, que son confidenciales— y una intimidad corporal —el cuerpo del paciente y su pudor, que también deben respetarse—. El TCAE trabaja justo en la frontera de ambas: maneja datos sensibles y, a la vez, atiende el cuerpo desnudo o dependiente del paciente en el aseo, la movilización o la eliminación. Cuidar la intimidad significa, en concreto, llamar a la puerta antes de entrar, identificarse y explicar lo que se va a hacer, cerrar cortinas o usar biombos, descubrir solo la zona necesaria y cubrir el resto, evitar comentarios o gestos que humillen, y guardar la debida discreción al hablar delante de otros pacientes. Estos gestos, aparentemente menores, son la traducción diaria de un derecho fundamental y una parte esencial de la calidad del cuidado.

4. El consentimiento informado

4.1. Regla general: verbal o por escrito

El consentimiento informado es la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud. Toda actuación en el ámbito de la salud necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que ha recibido la información (art. 8). La regla general es que el consentimiento sea verbal. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes, que hay que memorizar: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, la aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento.

La ley precisa qué información básica debe facilitarse al paciente antes de recabar su consentimiento por escrito (art. 10): las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad; los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente; los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención; y las contraindicaciones. El médico responsable ponderará que, cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención, más necesario resulta el previo consentimiento por escrito. Conviene no confundir el documento de consentimiento informado con un mero trámite de firma: su razón de ser es que el paciente comprenda aquello a lo que consiente, de modo que la firma sea la expresión de una decisión realmente informada y libre.

4.2. Límites y consentimiento por representación

El consentimiento tiene límites (art. 9). Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables a favor de la salud del paciente, sin necesidad de su consentimiento, en dos supuestos: cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la ley, y cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización (situación de urgencia vital), consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares.

El consentimiento por representación se otorgará cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación (decide el representante legal o las personas vinculadas por razones familiares o de hecho); cuando el paciente tenga la capacidad modificada judicialmente y así conste en la sentencia; y cuando el paciente menor de edad no sea capaz, intelectual ni emocionalmente, de comprender el alcance de la intervención (en tal caso el consentimiento lo da el representante legal del menor, después de haber escuchado su opinión si tiene doce años cumplidos). Ahora bien, cuando se trate de menores emancipados o mayores de 16 años que no se encuentren en los supuestos anteriores, no cabe prestar el consentimiento por representación: es la llamada mayoría de edad sanitaria a los 16 años. No obstante, en actuaciones de grave riesgo para la vida o la salud, según el criterio del facultativo, los padres serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la decisión. La prestación del consentimiento por representación será siempre adecuada a las circunstancias y proporcionada, atendiendo al mayor beneficio para la vida o salud del paciente.

Como reverso del consentimiento, la ley reconoce el derecho a negarse al tratamiento. Si un paciente capaz rechaza el tratamiento propuesto, esa negativa debe respetarse y hacerse constar por escrito, y, cuando el paciente no acepte el tratamiento prescrito, se le propondrá la firma del alta voluntaria; si no la firmara, la dirección del centro podrá disponer el alta. Se exceptúan los casos en que la ley impone la intervención (por ejemplo, riesgo para la salud pública). Este equilibrio entre autonomía del paciente y protección de su vida y de la salud colectiva es una de las claves de la ley, y explica por qué las decisiones se documentan siempre por escrito.

5. Las instrucciones previas

Las instrucciones previas (art. 11) —también llamadas voluntades anticipadas o testamento vital— son el documento por el cual una persona mayor de edad, capaz y libre manifiesta anticipadamente su voluntad sobre los cuidados y el tratamiento de su salud, o sobre el destino de su cuerpo o de sus órganos una vez fallecida, para que esa voluntad se cumpla en el momento en que no sea capaz de expresarla personalmente. El otorgante puede designar un representante que sirva de interlocutor con el equipo sanitario. Las instrucciones previas tienen dos límites: no se aplicarán las contrarias al ordenamiento jurídico, ni las contrarias a la lex artis (la buena práctica clínica), ni las que no se correspondan con el supuesto de hecho que el interesado previó al otorgarlas. El otorgante puede revocarlas libremente en cualquier momento, dejando constancia por escrito. Para asegurar su eficacia en todo el territorio existe un Registro Nacional de Instrucciones Previas.

En la práctica, las instrucciones previas cumplen una doble función. Permiten a la persona anticipar sus preferencias —por ejemplo, sobre limitación del esfuerzo terapéutico en situaciones irreversibles, sobre los cuidados al final de la vida o sobre la donación de órganos— y, mediante el representante designado, dotan al equipo sanitario de un interlocutor válido cuando el paciente ya no puede decidir. Cada comunidad autónoma dispone, además, de su propio registro autonómico de voluntades anticipadas, conectado con el Registro Nacional, de modo que las instrucciones estén disponibles allí donde se necesiten. Para el TCAE es importante saber que estas voluntades existen y que forman parte del respeto a la autonomía del paciente incluso cuando este ya no puede expresarse: la dignidad no termina con la capacidad de decidir.

6. La historia clínica

6.1. Qué es y qué contiene

La historia clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial (art. 14). Tiene como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de cuantos datos permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. Debe llevarse con criterios de unidad y de integración, en cada centro, para cada paciente. Su contenido mínimo incluye, entre otros documentos, la hoja clínico-estadística, la autorización de ingreso, el informe de urgencia, la anamnesis y la exploración física, la evolución, las órdenes médicas, la hoja de interconsulta, los informes de exploraciones complementarias, el consentimiento informado, el informe de anestesia, el informe de quirófano, la evolución y planificación de cuidados de enfermería, la aplicación terapéutica de enfermería, el gráfico de constantes y el informe clínico de alta. Como se ve, buena parte de la documentación que genera y actualiza el equipo de enfermería —constantes, cuidados— forma parte de la historia clínica.

Este punto tiene una consecuencia práctica importante para el TCAE. Cuando registra las constantes en la gráfica, anota la ingesta o el balance hídrico, deja constancia de un cambio postural o describe el estado de la piel, no está rellenando un papel accesorio: está construyendo la historia clínica, un documento con valor asistencial y también legal. De ahí la exigencia de que esos registros sean veraces, completos, legibles y puntuales, identificando quién los realiza. Un registro bien hecho protege al paciente (permite un cuidado seguro y continuado), al equipo (acredita lo que se hizo) y a la propia institución. Anotar lo que no se ha hecho, u omitir lo que sí, además de un riesgo para el paciente, puede constituir una falta.

6.2. Usos, conservación y acceso

El uso principal de la historia clínica es el asistencial: los profesionales que atienden al paciente tienen acceso a ella como instrumento fundamental para su adecuada asistencia (art. 16). Cabe también su uso con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia, pero en estos casos, como regla, preservando los datos de identificación personal del paciente, separados de los clínico-asistenciales, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento. Todo el personal que accede a la historia clínica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto. La historia clínica se conserva, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial (sin perjuicio de que la normativa autonómica pueda ampliar ese plazo). En cuanto al acceso del paciente, este tiene derecho a acceder a su historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella (art. 18); ese derecho no puede ejercerse en perjuicio del derecho de terceros a la confidencialidad, ni en perjuicio del derecho de los profesionales a reservar sus anotaciones subjetivas.

La custodia de la historia clínica corresponde a los centros sanitarios (o a los profesionales, cuando desarrollen su actividad de manera individual), que deben conservarla en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original. Los centros son responsables de custodiar y proteger la documentación y de que solo accedan a ella quienes están autorizados. Cerrado el proceso, el paciente tiene derecho a recibir el informe de alta (art. 20): al finalizar el proceso asistencial, el paciente, familiar o persona vinculada tiene derecho a recibir del centro o servicio sanitario, una vez finalizado, un informe de alta con los datos del proceso, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas. Junto a él, la ley reconoce el derecho a recibir certificados acreditativos del estado de salud, gratuitos cuando así lo establezca una disposición legal o reglamentaria.

7. El deber de secreto y el TCAE

Todo lo anterior desemboca, para el TCAE, en un deber central: el deber de secreto. El auxiliar conoce, por razón de su trabajo, información muy sensible del paciente: su diagnóstico, su tratamiento, sus circunstancias personales y familiares. Esa información no le pertenece: la maneja para cuidar mejor, y está obligado a no divulgarla a nadie ajeno a la asistencia, ni siquiera a otros compañeros que no participen en el cuidado de ese paciente. El deber de secreto subsiste incluso después de terminar la relación asistencial o de cesar en el servicio. En términos prácticos, el TCAE debe: acceder solo a los datos de los pacientes que atiende y solo a lo necesario; no comentar casos en pasillos, ascensores o fuera del centro; respetar el pudor y la intimidad del paciente en cada cuidado; obtener o comprobar que consta el consentimiento cuando corresponde; registrar con veracidad los cuidados y las constantes en la documentación; y tener presente que la vulneración de estos deberes puede acarrear responsabilidad disciplinaria, e incluso penal y civil. Entender la Ley 41/2002 es entender que el respeto a la persona no es un añadido a los cuidados, sino parte esencial de ellos.

Un ejemplo cotidiano ayuda a fijarlo. Imagina que un vecino te pregunta por el estado de un conocido que está ingresado en tu planta. Aunque la intención sea buena, no puedes facilitar ningún dato: ni confirmar el ingreso, ni el diagnóstico, ni el pronóstico. Solo el paciente —o quien él haya autorizado— puede recibir esa información, y a través de los cauces adecuados. Del mismo modo, no debes acceder a la historia de un paciente que no atiendes por simple curiosidad, aunque sea un familiar o una persona conocida: cada acceso queda registrado y debe estar justificado por la asistencia. Estas reglas, que pueden parecer estrictas, protegen algo muy valioso —la intimidad de las personas en un momento de vulnerabilidad— y son, por eso, una seña de identidad del buen profesional sanitario.

8. Esquema de repaso (llaves)

AUTONOMÍA DEL PACIENTE — Ley 41/2002, de 14 de noviembre
 = Ley BÁSICA · desarrolla y deroga gran parte del art. 10 de la LGS
 = Idea rectora: AUTONOMÍA DE LA VOLUNTAD (nadie es tratado sin su consentimiento informado)
 = Principios (art. 2): dignidad, autonomía, intimidad · consentimiento previo · decidir entre opciones · negarse (por escrito) · datos veraces (deber del paciente)

INFORMACIÓN ASISTENCIAL (arts. 4-5)
 = Toda la información disponible · como regla VERBAL, con constancia en la historia · finalidad, naturaleza, riesgos y consecuencias
 = Verdadera, comprensible y adecuada · garante: MÉDICO RESPONSABLE
 = Titular: el PACIENTE (y allegados si lo permite) · derecho a NO ser informado
 = NECESIDAD TERAPÉUTICA: excepción para no informar si daña gravemente su salud (constancia razonada)

INTIMIDAD Y CONFIDENCIALIDAD (art. 7)
 = Confidencialidad de los datos de salud · nadie accede sin autorización legal · pudor en el cuidado

CONSENTIMIENTO INFORMADO (arts. 8-9)
 = Regla: VERBAL · POR ESCRITO en: cirugía, procedimientos invasores y de riesgo notorio y previsible
 = Revocable libremente por escrito
 = SIN consentimiento (intervenciones indispensables): riesgo para la SALUD PÚBLICA · riesgo INMEDIATO GRAVE (urgencia vital)
 = POR REPRESENTACIÓN: incapacidad de hecho · capacidad modificada judicialmente · menor no maduro (oído si ≥12)
 = MAYORÍA DE EDAD SANITARIA: 16 años y emancipados → NO por representación (salvo grave riesgo: se informa a los padres)
 = Criterio rector: mayor beneficio para la vida o salud

INSTRUCCIONES PREVIAS (art. 11) = voluntades anticipadas / testamento vital
 = Mayor de edad, capaz y libre · para cuando no pueda expresarse · puede designar representante
 = Límites: NO contra el ordenamiento ni la LEX ARTIS · Registro Nacional de Instrucciones Previas · revocables

HISTORIA CLÍNICA (arts. 14-18)
 = Conjunto de documentos del proceso asistencial · fin PRINCIPAL: asistencial · unidad e integración
 = Contenido mínimo: incluye constantes y cuidados de enfermería, consentimiento, informe de alta...
 = Otros usos (judicial, epidemiológico, investigación, docencia): preservando la identidad
 = Conservación mínima: 5 AÑOS desde el alta del proceso
 = Acceso del paciente: SÍ y a copia · límites: terceros y anotaciones subjetivas del profesional
 = Todo el que accede: DEBER DE SECRETO

9. Ideas fuerza para el test

• La ley de autonomía del paciente es la Ley 41/2002, de 14 de noviembre; desarrolla y deroga en gran parte el art. 10 de la Ley General de Sanidad.
• Toda actuación sanitaria exige el consentimiento informado previo; como regla es verbal, pero por escrito en cirugía, procedimientos invasores y de riesgo notorio y previsible.
• El consentimiento es revocable libremente por escrito, y el paciente tiene derecho a negarse al tratamiento (por escrito).
• Se actúa sin consentimiento ante riesgo para la salud pública o riesgo inmediato grave (urgencia vital) cuando no es posible obtenerlo.
• La mayoría de edad sanitaria es a los 16 años (y para emancipados): no cabe consentimiento por representación, salvo grave riesgo, en que se informa a los padres.
• Las instrucciones previas las otorga una persona mayor de edad, capaz y libre; no valen las contrarias al ordenamiento o a la lex artis; hay un Registro Nacional.
• La historia clínica se conserva, como mínimo, cinco años desde el alta; el paciente tiene derecho de acceso y copia, salvo datos de terceros y anotaciones subjetivas.
• Los cuidados y constantes de enfermería forman parte de la historia clínica; quien accede a ella queda sujeto al deber de secreto.
• Para el TCAE: respetar la intimidad y el pudor, guardar secreto (que subsiste tras cesar), acceder solo a lo necesario y registrar con veracidad.
• Antecedente internacional: el Convenio de Oviedo (1997, en vigor en España en 2000), que la Ley 41/2002 incorpora y desarrolla en el Derecho español.
• Se distinguen dos planos de la intimidad: la informativa (los datos, confidenciales) y la corporal (el cuerpo y el pudor); el TCAE respeta ambas en cada cuidado.